Alive Pernyataan Calon Nasabah

Dengan mengisi dan melengkapi data, keterangan maupun informasi yang dipersyaratkan dalam permohonan asuransi yang saya kehendaki kepada PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Perusahaan”), saya sebagai calon Pemegang Polis dan/atau calon Tertanggung mengerti, memahami dan menyetujui bahwa:

1. Seluruh informasi yang tertuang dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan telah saya baca, pahami dan setujui.
2. Saya telah memberikan data, keterangan maupun informasi secara benar dan sah kepada Perusahaan, dan oleh karena itu Perusahaan tidak akan bertanggung jawab atas segala akibat apapun yang ditimbulkan akibat kesalahan pemberian data, keterangan maupun informasi yang dilakukan oleh saya.
3. Saya menerima ilustrasi yang menjelaskan produk asuransi berikut manfaatnya, dan saya sendiri yang memberikan data, keterangan maupun informasi pada permohonan ini.
4. Sehubungan dengan pembayaran:
   1. Saya bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data, keterangan maupun informasi yang diberikan dalam laman Payment yang disediakan Perusahaan adalah benar;
   2. Saya setuju bahwa Perusahaan tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang diakibatkan oleh kesalahan pengisian data, keterangan maupun informasi dalam laman Payment tersebut, dan saya memahami bahwa kesalahan pengisian tersebut menjadi tanggung jawab saya;
   3. Saya menjamin bahwa pemilik kartu kredit (maupun nomor rekening) yang digunakan untuk melakukan pembayaran premi adalah benar merupakan milik saya atau setidak-tidaknya milik Ayah/Ibu/Anak/Adik/Kakak/Suami/Istri dari saya serta tidak berasal dari aktivitas yang dilarang berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
   4. Jika saya memilih opsi pembayaran berulang (autodebet):
      1. Saya menjamin bahwa pemilik kartu kredit (maupun nomor rekening) yang namanya tercantum tersebut setuju untuk memberikan kuasa penuh kepada Perusahaan untuk melakukan pendebetan terhadap kartu kredit (maupun nomor rekening) yang didaftarkan dalam laman Payment untuk membayar premi lanjutan ketika jatuh tempo;
      2. Saya memberikan wewenang kepada Perusahaan untuk melakukan usaha pendebetan apabila tindakan pendebetan pertama tidak berhasil. Saya memahami bahwa kegagalan pendebetan maupun pembayaran secara terus menerus dapat mengakibatkan Polis berada dalam status tidak aktif (lapsed).
   5. Saya memahami bahwa pembayaran premi akan resmi tercatat dalam sistem Perusahaan ketika pembayaran melalui kartu kredit (maupun nomor rekening) dalam laman Payment telah diterima oleh Perusahaan. Saya setuju bahwa Perusahaan tidak akan bertanggung jawab dalam bentuk apapun dalam hal terjadi gangguan maupun kesalahan sistem pihak penyedia kartu kredit (maupun nomor rekening) yang menyebabkan pembayaran yang dilakukan saya melalui laman Payment menjadi tidak tercatat pada sistem Perusahaan.
5. Apabila saya telah atau dikemudian hari akan menjadi subyek pajak negara Amerika Serikat, maka saya wajib menyampaikan informasi tersebut beserta dokumen pendukungnya kepada Perusahaan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak perubahan tersebut terjadi dan akan tunduk pada ketentuan yang berlaku termasuk memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk melakukan hal-hal yang diwajibkan berdasarkan ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).
6. Apabila saya telah atau dikemudian hari akan menjadi subyek pajak negara Amerika Serikat, maka saya wajib menyampaikan informasi tersebut beserta dokumen pendukungnya kepada Perusahaan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak perubahan tersebut terjadi dan akan tunduk pada ketentuan yang berlaku termasuk memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk melakukan hal-hal yang diwajibkan berdasarkan ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).
7. Saya memberikan kuasa yang tidak dapat diakhiri dan dicabut kembali kepada Perusahaan (dan oleh karena itu Perusahaan berhak) untuk membuka dan memberikan data dan/atau informasi pribadi saya hanya untuk maksud tujuan yang telah ditentukan, diizinkan atau diwajibkan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan kepentingan perlindungan produk asuransi, atau kepada perwakilan Perusahaan atau pihak penyedia jasa Perusahaan, termasuk tetapi tidak terbatas pada asosiasi asuransi atau lembaga atau badan dimana Perusahaan menjadi anggotanya, penyedia layanan yang menyediakan asuransi dan/atau bisnis reasuransi terkait, penawaran produk asuransi lainnya dari Perusahaan (serta produk rekanan/mitra usaha dari Perusahaan) maupun dalam rangka investigasi klaim asuransi (serta untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan saya), baik ke rumah sakit, institusi pelayanan kesehatan, tenaga medis, laboratorium, maupun otoritas pemerintah yang berwenang untuk itu.
   
   Untuk menghindari keraguan, pemberian kuasa yang tidak dapat diakhiri dan dicabut kembali tersebut akan mengikat para pengganti/ahli waris maupun pihak yang ditunjuk.
8. Perusahaan menerima pertanggungan yang saya mohonkan ini berdasarkan pernyataan, data, keterangan maupun informasi yang saya berikan, termasuk data pendukung (jika ada). Oleh karena itu, saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan, data, keterangan maupun informasi tersebut keliru, tidak benar, tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau saya ketahui tetapi tidak saya beritahukan kepada Perusahaan bersamaan dengan permohonan pertanggungan ini, akan mengakibatkan pertanggungan yang diadakan berdasarkan permohonan ini menjadi batal (Pasal 251 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang) dan dengan demikian, Perusahaan sebagai penanggung asuransi berhak untuk mengakhiri/membatalkan Polis tanpa adanya kewajiban untuk mengembalikan premi yang telah saya bayarkan, dan/atau menolak klaim dan/atau melakukan hak-hak lain sesuai dengan ketentuan di dalam Polis.